POVERLJIVOST U PSIHOTERAPIJI

Članak razmatra princip poverljivosti iz razlièitih uglova: kao èinioca
koji igra izuzetno znaèajnu ulogu u razvoju produktivnog odnosa terapeuta i
klijenta, etièkog i, u mnogim zemljama, zakonskog pitanja. Navedeni su naèini
na koje se poverljivost u terapiji èuva kao i situacije u kojima se ona
neminovno ogranièava. Izložene su i diskutovane, dalje, tri dileme koje se
postavljaju u vezi poverljivosti. Prva je kada treba govoriti a kada æutati i šta
da èinimo onda kada se dvoumimo. Druga je da li klijenta treba odmah na
poèetku obavestiti o ogranièenjima poverljivosti ili onda kada se ta potreba u
tretmanu javi. Treæa je da li ogranièenja poverljivosti (u situacijama kada
klijent predstavlja opasnost po sebe ili društvo) treba da budu regulisana
zakonom na naèin na koji su to uradila mnoga zapadna društva.

Kljuène reèi: poverljivost, etièka pitanja

Etièki kodeksi precizno i obuhvatno regulišu veliki broj situacija koje se tièu
ponašanja psihoterapeuta i naèina na koji se psihološki tretman sprovodi. Jedno od
najznaèajnih pravila koje se neizostavno navodi jeste poverljivost koja se definiše
kao "etièka odgovornost i profesionalna obaveza koja zahteva da informacije
dobijene u privatnoj interakciji sa klijentom neæe biti otkrivene drugima" (Arthur i
Swanson, 1993, str.3 prema Gibson i Mitchell, 2003). Terapeuti treba da èuvaju u
tajnosti sve relevantne informacije o klijentu i komunikacije unutar terapije kao i sve
beleške, dokumentaciju ili audio-video snimke. Ovi podaci poverljivi su za sva treæa
lica, ukljuèujuæi porodicu i širi profesionalni i socijalni kontekst kako terapeuta tako
i klijenta izuzev onda kada podržavanje klijentove poverljivosti mora biti stavljena
na stranu zbog specijalnih okolnosti ili zakonskih obaveza.

Ako pažljivo prouèimo stavke etièkih kodeksa neminovno æemo uoèiti da je
poverljivost jedino pravilo koje ima više ogranièenja. Razlozi za odstupanja od
apsolutne poverljivosti su brojni i dolaze sa raznih strana - od samih psihoterapeuta i
njihovih klijenata i od treæih lica kao što su roditelji dece i adolescenata koji su na

1 Adresa autora: ugvozden@eunet.yu


Tatjana Vukosavljeviæ-Gvozden

terapiji i razlièite institucije (zdravstvene, sud itd.). Iako su data opšta uputstva u
vezi razlièitih iskoraka èini se da mnogi od njih ostaju bremeniti problemima tako da
je, nekada, èak i vrlo iskusnim terapeutima teško da odluèe kako treba postupiti. Pre
nego što se upustimo u detaljnije razmatranje situacija u kojima se prave iskoraci iz
poverljivosti i dilemama koje ih prate, pozabavimo se razlozima zbog kojih se
poverljivost smatra izuzetno važnom.

ZNAÈAJ POVERLJIVOSTI ZA RAZVOJ TERAPIJSKOG

ODNOSA



"Da li æe još neko saznati ovo što vam govorim?" pitanje je koje, èesto,

postavljaju klijenti na prvoj seansi uvodeæi time jednu od najvažnijih,

najprovokativnijih i najkontroverznijih tema. Strah nasuprot poverenju, ogranièenja

nasuprot slobodi komunikacije -neke od najvažnijih tema znaèajnih za

psihoterapijski odnos su tu, u prvim minutima tretmana.



Sposobnost terapeuta da pomogne svojim klijentima zavisi u potpunosti od

njihove spremnosti i sposobnosti da slobodno govore. Terapeutu je zbog toga teško

da funkcioniše a da nije u stranju da ih uveri u poverljivost njihovih komunikacija.

Da bi se pomoglo potrebno je prièati a da bi se moglo prièati potrebno je poverenje

(Corey, 2001, Handelsman, 1998, Knapp, 2001). Ako bi se pokazalo da terapeut ne

zaslužuje da mu se veruje, tj. ako bi primarni preduslov za odvijanje tretmana bio

izneveren, kraj psihoterapije bio bi neminovan:



"Živo se seæam jednog prvog susreta koji je dobro protekao.

Kasnije sam saznao da je, napuštajuæi moju kancelariju, ta osoba

primetila na mom stolu (iako je morala malo da se pridigne)

otkucanu belešku sa imenom druge osobe. Gotovo godinu dana

kasnije, u drugom okruženju, klijentkinja mi je isprièala da se

nikada nije vratila na drugi susret zato što je verovala da sam

"nebrižljiv" u vezi identiteta druge osobe i da možda neæu brižljivo

tretirati informacije u vezi nje same" (Brenner, 1982, str. 18).

Psihoterapijski klijent poverava se potpunije od bilo koga drugog na
svetu. On je pozvan da na otvoren i iskren naèin diskutuje lièni
materijal najintimnije i najviše uznemiravajuæe prirode èije je otkrivanje èesto praæeno strahom, krivicom i stidom.
Da bi rešio svoj problem potrebno je da unese mnogobrojne misli i oseæanja ukljuèujuæi, nekada, i socijalno neprihvatljive težnje, nezrele želje, perverzne seksualne misli, oseæanja i postupke - ukratko - sve ono o èemu mu je teško da prièa, sve ono o èemu mu je teško da misli, sve ono o èemu ne želi ništa da zna. I onda kada ne želi ništa da kaže o svojim "tajnama" postoje mnogi naèini na koje ih izražava nenamerno: "Ko god ima oèi da vidi i uši da èuje može se uveriti da smrtnici ne mogu da saèuvaju ni jednu tajnu. Onaj èije su usne neme brblja svojim prstima a znaci koji ga odaju izbijaju iz svake njegove pore." (Freud, 1905, str. 94).


Poverljivost u psihoterapiji: neke od aktuelnih dilema


Mimika, telesni stav, naèin na koji se odnosi prema terapeutu itd.govore više od klijentove prièe tako da njegova oseæanja ostaju ogoljena. Bilo bi, stoga, suviše oèekivati da se otvara ako bi znao da æe ono što kaže svom psihoterapeutu - i ono što ovaj nauèi iz onoga što je rekao ili pokazao - biti otkriveno drugim osobama. Iako u vezi ovog stava postoji opšta saglasnost, poverljivost gotovo nikada ne može biti u potpunosti apsolutna. Kada, dakle, terapeuti mogu a kada moraju da otkriju neke informacije?


OGRANIÈENJA POVERLJIVOSTI


Tokom svog profesionalnog života svaki psihoterapeut je, sasvim sigurno, suoèen sa nizom razloga koji motivišu otkrivanje razlièitih aspekata klijentove istorije i ponašanja u tretmanu. Poðimo od onih najèešæih i "najbezazlenijih" kao što su saopštenja na seminarima i kongresima, objavljivanje èlanaka i knjiga i traženje konsultacije ili supervizije. Kako se usklaðuju ovi razlièiti interesi, tj. kako poverljivost biva zaštiæena a interes terapeuta da neke informacije otkrije takoðe
zadovoljen?
Terapeuti zauzimaju razlièite pozicije u vezi naèina na koji ovo treba èiniti. U usmenim i pismenim saopštenjima neki terapeuti kreiraju kompozitne klijente, kombinujuæi aspekte nekoliko sliènih klijenata u jedno. Oni kojima je to neprihvatljivo, otkrivaju glavne crte tretmana skrivajuæi klijenta (njegovo ime, fizièki izgled i brojne identifikujuæe karakteristike kao što su godište, edukacija, profesionalna interesovanja i postignuæa, nacionalnost itd.). Klijentov fizièki opis kao i drugi detalji mogu takoðe biti izmenjeni èime se stvara maska koja æe sakriti identifikujuæe karakteristike (na primer, navodi se da studira mašinstvo umesto elektrotehniku i sl.). Mnogi terapeuti traže od klijenata dozvolu za publikovanje. Oni koji pišu o unutrašnjim procesima koji otkrivaju terapeutovo mentalno stanje zastupaju stav da je traženje od klijenta da èita takav materijal (pre nego što pruži saglasnost) suviše preplavljujuæe; oni smatraju da terapeut mora biti sposoban da piše o onome što se dešava u njemu samom i da je sakrivanje klijenta dovoljno
(Bollas, Sundelson, 1995). Naime, sakrivanje identifikujuæih karakteristika mora biti takvo da klijenta niko ne može identifikovati, ni na koji naèin, osim njegovog terapeuta.
Kao i u usmenim ili pismenim saopštenjima, na kontinuiranim supervizijama tokom obuke, ili povremenim supervizijama i konsultacijama nakon nje, dolazi do otkrivanja mnoštva informacija u vezi klijenta uz brižljivo èuvanje njegovog identiteta i svega onoga što bi moglo da ga identifikuje a što nije neophodno za razumevanje sluèaja (Bernard, Goodyear, 1998). Da li je potreban klijentov pristanak? Radi se o donekle kontroverznom pitanju – u našoj sredini on se
uglavnom traži za superviziju, za konsultacije ne. Mnogi etièki standardi propisuju odreðeniji stav – na primer, u standardima Amerièke Psihološke Asocijacije zahteva se da svi psiholozi koji žele da diskutuju sa kolegom o klijentu moraju najpre da dobiju klijentovo odobrenje (Ethical Principles of Psychologists and Code of Tatjana Vukosavljeviæ-Gvozden Conduct, prema Plante, 1999). Neki psihoanalitièari (Bollas, Sundelson, 1995) upozoravaju da je takav zahtev remeteæi i da doprinosi psihièkom uznemiravanju i klijenta i terapeuta. Oni smatraju da je tužni ishod ove intruzije izvesno smanjenje konsultacija pošto terapeuti, vagajuæi moguæi dobitak i gubitak, èesto dolaze do zakljuèka da je nije vredno ni tražiti.

Da li postoje situacije u kojima dolazi do otkrivanja informacija o klijentu sa poznatim identitetom? Odgovor je potvrdan – pored grupnog i porodiènog tretmana poverljivost je, u nizu situacija, neminovno ogranièena razlièitim interesima koji imaju prevagu. Terapeut, onda kada je to neophodno, otkriva znaèajne informacije o
klijentu u razlièitim kontekstima kao što su struèni krugovi, klijentova porodica i razlièite državne institucije kao što je sud. Ove situacije grupišu se, generalno, oko potrebe za saradnjom da bi se klijentov problem što adekvatnije rešio (Karasu, 1996, Handelsman, 1998, Corey, 2001, Knapp, 2001, Gibson, Mitchell, 2003):

• Psihoterapeut koji radi u zdravstvenim institucijama iznosi odreðene
informacije na struènim sastancima ili komisijama, konzilijumima itd. To je uobièajena praksa, kod nas i u inostranstvu, koja ne provocira nikakve diskusije buduæi da je zajednièki cilj dobrobit klijenta uz opšte prihvaæene aksiome da su moguænosti da mu se adekvatno pomogne znaèajno veæe ukoliko se radi timski i da se u profesionalnost i etiènost kolega sa kojima se saraðuje može imati poverenje.

• Psihoterapeut koji radi privatno iznosi potrebne informacije zdravstvenim i drugim institucijama uvek kada postane jasno da klijent može uèiniti ozbiljnu povredu bilo sebi bilo drugima. Tako, po preovlaðujuæem mišljenju, terapeut ima obavezu da spreèi suicid i otkrije izvesne informacije da bi hospitalizacija bila moguæa. Neuspeh da adekvatno izaðe na kraj sa ovim pitanjem èini ga ranjivim na
prigovor o nesavesnoj i neadekvatnoj praksi. Slièno, on ima obavezu da spreèi homicid i deèje zlostavljanje (od strane klijenta ili od strane drugih osoba èija je on žrtva).

• Ukoliko se pokaže kao neophodno, psihoterapeut odreðene informacije iznosi i u kontaktu sa roditeljima ili starateljima. Naravno, on to èini na profesionalan naèin i uz pokušaje da predupredi sve predvidljive štetne posledice koje saopštenje može prouzrokovati. Kontroverznost ove situacije nešto je veæa nego kada se informišu kolege. Na primer, uprkos neophodnosti da se saèuva život ili spreèi ozbiljno destruktivno ponašanje koja ima primat nad principom poverljivosti, postoje trenuci u kojima odluka nije laka i u kojima terapeut mora da proraèunava rizike. U našoj sredini, ukoliko je klijent mlaði od 18 godina, obaveštenja ukljuèuju i trudnoæu, veneriène probleme, zavisnost od droga, alkoholizam i asocijalne težnje i ponašanje.

• Konaèno, psihoterapeut iznosi odreðene informacije i na sudu, na zakonom propisan naèin. Dok je otvaranje psihoterapeuta u inostranstvu regulisano mnogobrojnim zakonskim odrednicama koje preciziraju šta sme izneti, u našoj

Poverljivost u psihoterapiji: neke od aktuelnih dilema sredini moramo se osloniti na Kodeks etike psihologa Srbije koji nalaže da se to odnosi samo na podatke i nalaze koji su relevantni za predmet spora.

2

U svim navedenim situacijama informacije koje su dobijene u terapijskom odnosu diskutuju se sa drugima samo iz profesionalnih ili zakonskih razloga i ogranièene su na osobe koje su jasno povezane sa sluèajem i neophodne za rešavanje problema. Poverljivim se èuvaju, i dalje, sve klijentove komunikacije koje nisu relevantne za razlog koji je motivisao otvaranje. Takoðe se naglašava da je potrebno pribaviti klijentovu saglasnost (uvek kada je to moguæe), diskutovati sa njim na koji naèin odreðene informacije mogu biti podeljene sa drugima i promišljati znaèenje ovog odstupanja za terapijski odnos (Corey, 2001, Handelsman, 1998, Knapp, 2001).

POVERLJIVOST KAO ETIÈKO PITANJE



Razmotrimo, najpre, etièke principe u psihoterapiji. Srna (2003) navodi da je prvi etièki princip ne nauditi klijentu, drugi princip je raditi na dobrobiti klijenta, treæi princip je poštovanje autonomije klijenta, èetvrti princip je lojalnost klijentu. Kièener (Kitchener, 1984) pored nabrojanih navodi i peti - praviènost tj. poštenje i nepristrasnost u radu sa svim ljudima. Prvo teorijsko opravdanje za poverljivost je dobrobit - široko se veruje da æe klijenti imati pozitivniji stav prema otvaranju unutar terapije ukoliko znaju da æe informacije koje pružaju biti èuvane kao poverljive (Siegel, 1979). Drugo glavno opravdanje za poverljivost je poštovanje klijentove privatnosti i autonomije - informacija koju klijent otkriva još uvek pripada njemu a ne terapeutu i terapeut, stoga, nema slobodu da odluèi šta æe da uradi sa njom (Handelsman, 1998). Obzirom na znaèaj poverljivosti, ne iznenaðuje èinjenica da etièki kodeksi svih profesija vezanih za mentalno zdravlje èuvaju poverljivost klijentovih komunikacija.

3.


Kako se obaveštavanje treæih lica usaglašava sa poštovanjem etièkih principa u psihoterapiji? Kada je u pitanju opasnost od suicida neki autori (Handelsman, 1998) diskutuju da ovde princip dobrobiti nadilazi princip poštovanja klijentove autonomije. Potrebno je, ipak, minimizirati remeæenja klijentove autonomije i

2 Situacija koja u našoj sredini još uvek nije aktuelna tièe se iznošenja informacija tokom programa tzv. "voðene brige" u kojoj odreðen broj seansi (najèešæe oko trideset) plaæaju osiguravajuæa društva. Da bi se snabdele pokriæem za tretmane koje omoguæavaju, osiguravajuæe kompanije moraju biti u stanju da dobiju informacije na osnovu kojih mogu proceniti sprovoðenje i troškove tretmana klijenta sa poznatim identitetom. Od terapeuta se, stoga, traže informacije koje se odnose na klijentovu dijagnozu, terapijski plan, tehnike, ciljeve, tok terapije i napredak u terapiji. Mnogi autori smatraju da ovi zahtevi predstavljaju najveæe ukljuèenje "treæe strane" u psihoterapijski proces i preduzimaju akcije da se ono ogranièi (Kaley, 1997).

3 To važi i za Kodeks etike psihologa Srbije (2000) u kome, ipak, izostaje pominjanje terapeutove obaveze da iznese informacije treæim licima onda kada postane jasno da klijent može uèiniti ozbiljnu povredu bilo sebi bilo drugima koja je eksplicitno definisana u sliènim etièkim kodeksima.

Tatjana Vukosavljeviæ-Gvozden ukljuèiti ga, koliko god je moguæe, u odluèivanje u vezi intervencija koje su dizajnirane da se redukuje verovatnoæa samopovreðivanja. Da li se uopšte radi o kršenju autonomije? Smatrati da je impulsivna odluka da se okonèa vlastiti život zaista autonomna odluka problematièno je pošto istinska autonomija podrazumeva slobodu mišljenja i delanja u odnosu na spoljašnje i unutrašnje pritiske. U najveæem broju suicidalnih sluèajeva odluka nastaje u trenutku kada je klijent preplavljen oseæanjima i determinisana je konfliktom kome ne vidi rešenje i beznaðem koje sledi. Neophodno je, stoga, obezbediti pomoæ u èuvanju njegovog života onda kada on sam nije u stanju da ga saèuva i proraðivati konflikate i oseæanja koji su ovakvu situaciju prouzrokovali. Ipak, kao što Karasu (Karasu, 1996) naglašava, može se postaviti pitanje da li se svi pokušaji suicida moraju smatrati patološkim - na primer, u sluèaju postojanja neizleèivih bolesti ili progresivne nesposobnosti? Takoðe, da li su ovakvi sluèajevi podložni trenutnoj intervenciji ukljuèujuæi prisilnu hospitalizaciju i sl.?

Kada je u pitanju destruktivno ponašanje prema drugima može se postaviti pitanje da li je obaveštavanje treæih lica u nesaglasnosti sa obavezama koje imamo prema samom klijentu? Pre svega, može se reæi da lojalnost klijentu i odgovornost za èuvanje poverljivog profesionalnog odnosa ne poništava terapeutovu odgovornost prema treæim osobama i društvu uopšte. Da li se uopšte radi o konfliktu izmeðu obaveze prema društvu i obaveze prema klijentu? Èini se da kako obaveza prema društvu tako i obaveza prema samom klijentu iziskuje da se spreèi nasilno ponašanje. Ubiti ili zlostavljati nekoga osim što je destruktivno jedno je od najsamodestruktivnijih dela koja se mogu zamisliti. Otkrivajuæi svoje planove terapeutu, klijent možda traži zaštitu drugih od sebe kao i zaštitu sebe od samog sebe, tj. zaplašen je od svojih nasilnih impulsa i oèajnièki traži pomoæ koja bi ga spreèila da izgubi kontrolu.

Poverenje a ne apsolutna poverljivost jeste kamen temeljac psihoterapije. Prièanje o klijentu ili pisanje o njemu bez adekvatne zaštite ili saglasnosti znaèilo bi slamanje poverenja. Postavljanje kontrole tamo gde se samokontrola slama ne mora da dovede do nestanka poverenja ukoliko nije sprovedeno uz pomoæ obmanjivanja (Slovenko, 1976). Zapravo, teško je zamisliti sluèaj u kome bi bilo neophodno postaviti kontrolu a da se to najpre ne prodiskutuje sa klijentom. Predoèavaju mu se razlozi zbog kojih treba da doðe do informisanja, objašnjava se ko æe biti informisan i koje æe se informacije pružiti.








POVERLJIVOST KAO ZAKONSKO PITANJE





Jedna od najznaèajnih razlika izmeðu naše zemlje i mnogih zapadnih zemalja leži u tome što èuvanje poverljivosti, kao i njena neminovna ogranièenja, kod nas još uvek nisu dobili svoju zakonsku osnovu. Za sada postoje samo izolovane akcije da se zakonom reguliše obaveza informisanja deèjeg zlostavljanja uz definisane posledice ukoliko se ovoj obavezi ne odgovori (Srna, 2001). Obzirom da æe se





Poverljivost u psihoterapiji: neke od aktuelnih dilema potreba za sveobuhvatnijim regulacijama verovatno javiti i ovde, baš kao i u inostranstvu, razmotrimo ukratko zakonske akte kojima se èuva poverljivost i one kojima se ona ogranièava u zemljama u kojima je to višedecenijska tradicija.


U zakonu mnogih zemalja (npr. SAD-a), èuvanje principa poverljivosti otelotvoreno je u postavkama o tzv. "privilegovanom" odnosu klijenta i terapeuta.


Privilegija se striktno odnosi na prikazivanje poverljivih informacija na suðenjima. Ona je pravo koje pripada klijentu koje spreèava psihoterapeuta da svedoèi i pruži poverljivu informaciju koju je stekao za vreme terapijskog rada. Razlog za nju leži u ohrabrivanju nesputanih komunikacija izmeðu psihoterapeuta i klijenata i osiguravanju odgovarajuæeg tretmana - garantujuæi poverljivost, ova privilegija štiti klijente od poniženja i uznemiravanja. Ona obuhvata i konsultacije zbog toga što je i ovde neophodna potpuna sloboda govora da bi se odredilo da li je tretman potreban, koja vrsta tretmana je potrebna i od koga se najbolje može dobiti.


Privilegija je pravo klijenta i samo je on može napustiti tražeæi, na primer, tokom sudskog postupka da terapeut svedoèi u sudu. Ipak, u situacijama u kojima postoji opasnost po pojedinca ili društvo ona se mora ogranièiti u stepenu neophodnom da se zadovolji dominantan interes: "Zaštiæujuæa privilegija završava se tamo gde javno dobro poèinje" (Karasu, 1996, str. 330). Terapeut je, dakle, dužan da pruži odreðene informacije kako tokom suðenja tako i u nizu drugih situacija u kojima je propisana njegova saradnja sa razlièitim instituacijama i licima i ako to ne uèini može biti zakonski kažnjen (najèešæe u vidu novèane nadoknade ošteæenoj strani).


Potrebu za zakonskim regulacijama pravila poverljivosti nametnuo je èuveni sluèaj Tarasof nasuprot Univerziteta Kalifornija iz 1976 god. U ovom sluèaju terapeut je obavestio kolegu koji mu je u Savetovalištu bio nadreðen i policiju o pretnjama njegovog klijenta da æe ubiti Tatjanu Tarasof koja ga je odbila. Policija je razgovarala sa klijentom i prihvatila njegovo obeæanje da neæe poduzeti nikakvu akciju. Nadreðeni kolega u Savetovalištu povukao je zatim zahtev upuæen policiji. Klijent je napustio tretman i ubrzo nakon toga ubio devojku i njeni roditelji podneli su tužbu protiv Univerziteta. Kalifornijski sud najpre je zakljuèio da se ne može pokazati da je neuspeh da se dela bio najbliži uzrok ove smrti pošto je klijent mogao uraditi istu stvar èak i da je bio hospitalizovan. Odluka je, zatim, preinaèena u


Kalifornijskom Vrhovnim Sudu gde je zakljuèeno da uvek kada terapeut utvrdi da njegov klijent predstavlja ozbiljnu opasnost po druge on ima dužnost da zaštiti potencijalnu žrtvu od takve opasnosti tj. da je upozori, obavesti njenu porodicu, obavesti policiju i preuzme druge razumne korake koji su neophodni pod tim uslovima. Sluèajevi koji su usledili doveli su do širenja "dužnosti da se štiti" na žrtve koje se ne mogu identifikovati, imovinu i potencijalne suicidalne žrtve. Takoðe, napuštanje poverljivosti izazvano "Tarasofovom dužnošæu" ogranièava se na period u kome postoji jasna i trenutna pretnja. Privilegovani odnos klijenta i terapeuta još uvek važi nakon toga: "interes društva u preveniranju nasilja beskrajno je veæi nego Tatjana Vukosavljeviæ-Gvozden što je interes da se olakša kažnjavanje zloèina koji je veæ poèinjen" (Harris, 1999, str. 35). Smatra se da æe zaštita terapijskog odnosa rezultirati manjom nasilnošæu klijenata i pomagati u prevenciji kriminala. Izuzetak predstavlja zakon o deèjem zlostavljanju koji je najobuhvatniji: terapeut koji sazna od klijenta ili, èak, samo osnovano posumnja da je došlo do neadekvatnog fizièkog ili seksualnog kontakta sa detetom (bilo da je klijent poèinilac, žrtva ili samo svedok), mora pružiti takvu informaciju odgovarajuæim ustanovama, iskljuèujuæi ovaj put porodicu, bez obzira na koji se vremenski period delo odnosi.

Sumirajuæi situacije u kojima su ogranièenja poverljivosti dobila svoju zakonsku osnovu u SAD-u, Kori (Corey, 2001) navodi da terapeut mora da pruži obaveštenja onda kada: . klijent predstavlja opasnost po sebe ili druge .. terapeut veruje da je klijent mlaði od 16 god. žrtva incesta, silovanja, deèjeg zlostavljanja ili nekog drugog kriminalnog dela .. terapeut utvrdi da je klijentu potrebna hospitalizacija .. informaciju zatraži sud .. klijent traži da njegova dokumentacija bude predata njemu samom ili treæim licima



Pitanje zakonskih regulacija postalo je aktuelno i u našoj sredini u vezi zlostavljanja. Buduæi da uvoðenje razlièitih regulativa u psihoterapiju postaje cilj kojem se teži nešto kasnije u tekstu pozabaviæemo se time detaljnije tim pre što postoje, i sada, izvesne nedoumice.







NEKE OD AKTUELNIH DILEMA U VEZI POVERLJIVOSTI







Istraživanja poverljivosti, kao i psihoterapijska i savetodavna praksa, svedoèe o tome da su dileme u vezi poverljivosti veoma prisutne. Dok najveæi broj klijenata pretpostavlja da æe sve što kažu terapeutu biti držano u tajnosti (Miller, Thelen, 1986), neki autori navode da se najèešæe etièke pogreške tièu upravo poverljivosti (Pope, Bajt, 1988, Plante, 1999). U najobimnijem istraživanju do sada uraðenom, Poup i Veter (Pope, Vetter, 1992) anketirali su više od 1300 psihologa u vezi incidenata koje su našli etièki uznemiravajuæim. Od 703 incidenta o kojima su dobili zveštaj, najveæi broj (128) spadao je u kategoriju poverljivosti. To znaèi da je najznaèajnije pitanje poverenja istovremeno najranjivije na povrede. Interesantno je primetiti da se napuštanja poverljivosti veoma retko prijavljuju etièkim komitetima (Patterson, Welfel, 2000). Slièno tome, samo oko 8 % psihologa izveštava da bi bilo



spremno da prijave kolegu koji je naèinio neki etièki propust (Wood i sar., 1985). U tekstu koji sledi detaljnije æemo razmotriti neka od najznaèajnijih pitanja: kada i kako treba iskoraèiti iz poverljivosti, kada klijenta treba obavestiti o Poverljivost u psihoterapiji: neke od aktuelnih dilema ogranièenjima poverljivosti i, konaèno, da li su neophodne zakonske regulacije poverljivosti.







KADA ÆUTATI A KADA GOVORITI?











Jedna od najznaèajnijih dilema poèiva na èinjenici da se psihoterapeuti, neminovno, nalaze u situaciji "dvoseklog maèa". S jedne strane preti opasnost od neadekvatnog terapijskog optimizma i poslediènog dosluha sa raznim destruktivnim i autodestruktivnim aktivnostima, sa druge preti opasnost od devalviranja klinièkog suðenja zbog vlastite anksioznosti i impulsivnih akcija kojima se teži izbeæi odgovornost i potencijalna krivica. U prvom sluèaju terapeuti su odbojni prema bilo kakvoj ideji o hospitalizaciji, medikamentoznoj terapiji, obaveštavanju porodice i sl. nadajuæi se, nekritièki, da æe postojeæa terapija "izaæi na kraj" sa svim problemima, u drugom sluèaju nepromišljeno hrle za ovim merama i nepotrebno remete tretman. Razmotrimo jedan provokativan primer iz literature (Bollas i Sundelson, 1995): Klijent graniène organizacije liènosti planira mesecima kako æe ubiti svoju ženu, govoreæi terapeutu detaljno o tome kako æe je ubiti i pod kojim okolnostima. Terapeut takoðe zna da je njegov klijent duboko uplašen od svojih nasilnih misli. On se, s jedne strane, neobièno ispravno ponaša, s druge ponekad èini nešto neadekvatno: na primer, provocira policajca da bi upao u nevolju.



Da li ovaj klijent zaista namerava da ubije svoju ženu? Još èešæe se susreæemo sa pitanjem: da li klijent zaista namerava da se ubije? Dok su prediktori destruktivnog ponašanja manje poznati – jedina varijabla na osnovu koje se može predviðati tièe se prethodnih nasilnih akata (Bollas i Sundelson, 1995), mnoštvo riziènih faktora za suicid detaljnije je ispitano. Oni se izvode iz procene unutrašnjih izvora za prevladavanje teškoæa, postojanja ili odsustva socijalne podrške, osobenosti porodiène, psihijatrijske i medicinske istorije, psiholoških faktora i trenutnih prediktora (Moursund, Kenny, 2002). Ipak, smatra se da izvesna neizvesnost uvek preostaje. Šta èiniti? Pre svega, treba istaæi da definitivno ili veoma usaglašeno mišljenje ni u perspektivi neæe biti stvoreno. Ne samo što su sva dogaðanja individualna te su i mere raznolike, veæ su moguæa razlièita mišljenja i u vezi istog sluèaja. Da bi izbegli krajnosti potrebno je napraviti, što je bolje moguæe, razliku izmeðu klijentovih misli i namera. Prvo je "žito za (terapijski) mlin", drugo može iziskivati akciju od strane terapeuta kojom æe se klijent i druge osobe saèuvati od stvarne povrede. Kada se radi o neurotiènim osobama, terapeuti èesto mogu da raèunaju da æe usled inhibicija i anksioznosti njihovo ponašanje biti kontrolisano. To ne važi za klijente sa ozbiljnim poremeæajima liènosti ili one sa lošom kontrolom impulsa. Iako je, u svim nejasnim situacijama bolje pogrešiti u pravcu preteranog opreza nego obrnuto, potrebno je da svakom pitanju u vezi koga nameravamo da odstupimo iz poverljivosti posvetimo punu pažnju i detaljno ga promislimo. Adekvatna kompetencija i svest o njenim moguænostima i ogranièenjima od izuzetnog su znaèaja kako u ovim situacijama tako i u rešavanju bilo kog etièkog pitanja (Srna, 2003). Naime, psihoterapijska edukacija, iskustvo i profesionalno usavršavanje opremaju nas sredstvima da izaðemo na kraj sa situacijama u kojima posledice neadekvatnog reagovanja mogu biti izuzetno ozbiljne. Na raspolaganju su nam znanje, iskustvo, kapacitet da se adekvatno proceni totalna situacija, kapacitet za podnošenje širokog spektra emocionalnih stanja koja su izazvana u kontaktu sa razlièitim kategorijama klijenata, tolerancija dvosmislenosti, fleksibilnost i otvorenost za razlièite perspektive itd. Obuka nas, istovremeno, oprema saznanjima o ogranièenjima vlastitih sposobnosti koja nam pomažu da procenimo, odmah na poèetku, da nismo dovoljno obuèeni ili spremni da radimo sa odreðenim vrstama klijenata i da, ukoliko je to potrebno, potražimo superviziju ili konsultaciju od profesionalaca koji imaju dosta znanja o pitanjima koja ne umemo sami da rešimo.

Slièno tome, Džordan i Meara naglašavaju da su "postizanje profesionalne zrelosti i internalizovanje profesionalnih vrlina preduslovi za kompetentnu primenu etièkih principa" (Jordan, Meara, 1990, str. 109). Meara i saradnici dalje specifikuju da ove vrline ukljuèuju obazrivost tj. "znanje da ne znamo", integritet, stabilan koherentan vrednosni sistem i ponašanje usklaðeno sa njim, poštovanje osoba i društva, èovekoljubivost i želju da se èini dobro (Meara i sar., 1996).




Pored toga, u svakoj od ovih situacija korisno je razmotriti opšti model rešavanja etièkih dilema. Zajednièke stavke u razlièitim predlozima u vezi ovog modela (Bond, 2000, Knapp, 2001, Corey, 2001) zahtevaju od psihoterapeuta da identifikuje relevantno etièko pitanje, razmotri alternativne moguænosti, proceni kratkoroène i dugoroène posledice akcija, izabere odgovarajuæe akcije i proceni i/ili modifikuje ove akcije, ako je neophodno. U razmatranjima je neophodno, takoðe, uzeti u obzir sledeæe principe (Bond, 2000):




..princip univerzalnosti: Da li bih to što sam izabrao preporuèio i drugima?

Da li bih ovo rešenje i sam prihvatio ako bi predlog došao od nekog drugog? ..princip javnosti: Da li bih svoj izbor mogao da objasnim kolegama, saopštim na kongresu, objavim u struènom èasopisu ili medijima?





..princip pravednosti: Da li bi isti izbor važio i za druge klijente u sliènim situacijama? Da li bih uèinio isto za klijenta koji nije poznat ili uticajan?Što je suptilnija etièka dilema - teži i kompleksniji biæe proces odluèivanja. Pošto etièki kodeksi nisu u stanju da ponude univerzalna rešenja koja bi mogla da predvide sve moguæe situacije sa kojima se terapeuti susreæu u praksi, moramo kontinuirano promišljati vlastite vrednosti, oseæanja, namere i ponašanje (Karasu, 1996, Meara i sar., 1996, Handelsman, 1998, Corey, 2001). Uvek kada je to moguæe, korisno je ukljuèiti klijenta u ovaj proces i diskutovati sa njim implikacije razlièitih rešenja (Karasu, 1996, Corey, 2001, Moursund, Kenny, 2002). Korisno je, takoðe, diskutovati etièke brige sa iskusnijim kolegama koji mogu ponuditi novu





Poverljivost u psihoterapiji: neke od aktuelnih dilema perspektivu (Karasu, 1996, Handelsman, 1998, Plante, 1999, Corey, 2001, Knapp, 2001). Kada smo se odluèili koju æemo vrstu akcije da preduzmemo, potrebno je da procenimo ishod i promišljamo znaèenje iskoraka za osobu koja je u pitanju (Corey, 2001, Handelsman, 1998). Kao što su Smit i Ficpatrik naveli, "u konaènoj analizi, etièka praksa manje je voðena receptima nego ispravnim klinièkim suðenjem u vezi intervencija koje æe unaprediti klijentovu dobrobit (Smith, Fitzpatrick, 1995, str. 505). Od koristi bi bila i razlièita istraživanja - koja za sada izostaju - koja bi obogatila skup putokaza za razlièite akcije koje nameravamo da izvršimo. Iako smo dužni da uèinimo sve što možemo i preuzmemo odgovornost za svoje postupke to ne znaèi, istovremeno, da smo svemoæni ili da preuzimamo odgovornost za klijentove. I pored svih mera klijent je taj koji odluèuje da li æe, na primer, živeti ili ne i na njega se može uticati samo u veæoj ili manjoj meri.

KADA INFORMISATI KLIJENTA O OGRANIÈENJIMA POVERLJIVOSTI?













Obzirom da su terapeuti dužni da saraðuju sa treæim licima bilo da ih na to obavezuju zakoni zemlje u kojoj rade bilo psihoterapijski i strukovni etièki kodeksi da li klijente treba, odmah na poèetku, upoznati sa terapeutovom obavezom da u razlièitim situacijama odstupi od poverljivosti? Ova obaveza definisana je mnogim statutima kao što je, na primer, statut Amerièke Psihološke Asocijacije gde se navodi da "ukoliko to nije neizvodljivo ili kontraindikovano, poverljivost se razmatra odmah na poèetku" (Ethical Principles of Psychologist and Code of Conduct, prema Plante, 1999). Uprkos tome, mišljenja u vezi ove teme su razlièita i verovatnoæa da æe se psihoterapeuti u vezi toga složiti èini se malom. Jedno istraživanje navodi i podatak da znaèajan broj psihoterapeuta u SAD-u ne razmatra pitanja u vezi poverljivosti sa svojim klijentima i da 19% informiše klijente da je sve što kažu u psihoterapiji poverljivo (Baird, Rupert, 1987).






Poðimo od autora koji smatraju da je neophodno obaveštavanje odmah na poèetku (Handelsman, 1998, Knapp, 2001, Corey, 2001). Da bi se postigla tzv. "informisana saglasnost" klijenta potrebno je obavestiti ga, pri prvom kontaktu, o razlièitim aspektima od kojih su najvažniji priroda, rizici i dobiti od terapije i njene alternative, kompetencija terapeuta, dužina tretmana, cena, raspored seansi, poverljivost i njena ogranièenja. Kori (Corey, 2001) daje ubedljiv primer obrazlažuæi da nije u redu reæi adolescentkinji da nameravate da se konsultujete sa njenim roditeljima nakon što je isprièala da razmišlja o abortusu. Klijentkinja ima pravo da zna o ogranièenjima poverljivosti pre nego što odluèi da se otvori na ovakav naèin. On ipak upozorava da bi klijenti mogli biti preplavljeni ako bi terapeuti, odmah na poèetku, pružili mnoštvo detalja o iskoracima iz poverljivosti koje æe možda napraviti i da je, stoga, potrebno dosta umeæa, takta i intuicije u pokušajima da se balansira. U našoj sredini, Srna (2003) zagovara obaveštavanje samo o najvažnijim pitanjima - suicida, homicida i deèjeg zlostavljanja. Psihoanalitièki orjentisani autori smatraju da obaveštavanje klijenata na samom poèetku o ogranièenjima poverljivosti dovodi do ozbiljnog ugrožavanja tretmana i ometanja procesa slobodnog asociranja (Bollas i Sundelson, 1995). Ove razlike u mišljenju proistièu iz osobenosti samih tretmana. Dok se terapije fokusirane na rešavanje pojedinaènih klijentovih problema mogu optimalno odvijati i onda kada je klijent vrlo rano informisan o mnogim ogranièenjima poverljivosti druge terapije, kao što je na primer psihoanalitièka, trpe velika ometanja. Bez obeæanja poverljivosti analitièar ne bi mogao da preporuèuje analizantima da slede fundamentalni rekvizit analitièke tehnike – slobodne asocijacije koji ima za cilj istraživanje celokupne liènosti, njenih fantazija, seksualnih i agresivnih poriva itd.






Sam odnos prema terapeutu biva u znaèajnoj meri kontaminiran prevelikim brojem informacija o njegovim potencijalnim akcijama. Rad na klijentovoj dobrobiti unutar psihoanalitièke terapije iziskuje, stoga, da se terapeut ne otvara odmah na poèetku kao i da otvoreno izloži svoje namere onda kada uvidi da situacija to nalaže. Kada se tokom tretmana pojavi potreba za iskoraèenjem iz poverljivosti autori su mnogo saglasniji: potrebno je razgovarati o tome sa klijentom i pribaviti njegovu saglasnost uvek kada je to moguæe, promišljati zajednièki naèin na koji informacije mogu biti podeljene sa drugima, promišljati zajednièki znaèenje ovog odstupanja za terapijski odnos i proraðivati efekte otvaranja na tretman u celini (Corey, 2001, Knapp, 2001, Moursund, Kenny, 2002).

DA LI SU NEOPHODNA ZAKONSKA OGRANIÈENJA POVERLJIVOSTI?















Pitanja suicida, homicida i deèjeg zlostavljanja najsnažnije ukazuju na èinjenicu da je apsolutna poverljivost u nekim sluèajevima neetièna. Zakonske regulative koje su nastale tokom vremena odgovaraju stavkama etièkih kodeksa razlièitih psihoterapija i preovlaðujuæem stavu autora koji diskutuju ovu temu. Reèima jednog od ranih komentatora Tarasofove obaveze: "Ni jedan klijent nema prava da eksploatiše poverljivi odnos da bi zarobio psihoterapeuta kao sauèesnika u destruktivnim aktivnostima" (Slovenko, 1976, str. 115). Tarasofovo upozorenje ne zahteva od terapeuta da prijavi fantaziju. Ono jednostavno znaèi da mu je dužnost da kada znaèajna opasnost preti, postupa kao ljudsko biæe a ne kao robot. Isto se može reæi i za sluèajeve zlostavljanja kao i za one u kojima preti suicid. Slièno tome, mnoštvo autora naglašava da se u obavljanju svojih profesionalnih dužnosti,terapeuti ne mogu dovesti u opasnost od graðanske ili kriviène odgovornosti (Plante, 1999, Corey, 2001, Handelsman, 1998, Knapp, 2001). Oèigledno je da zakonske odredbe znaèajno poveæavaju pritisak na terapeute da u svim nejasnim situacijama izaberu da reaguju u pravcu koji nalaže oprez èime se smanjuje verovatnoæa tragiènih ishoda. Ipak, iako je želja da se saèuva i produži život i osigura optimalni razvoj razumljiva, da li postoje i neki problemi u vezi sa zakonskim odredbama? Upozorenja na potencijalne problematiène taèke dolaze iz više izvora. Jedna od







njih tièe se nejasnoæe u samim zakonima kada je u pitanju situacija u kojoj klijent, HIV- pozitivan, planira da ima nezaštiæene seksualne odnose sa partnerom ili partnerima (Handelsman, 1998, Paterson i Welfel, 2000). Da li treba iskoraèiti iz poverljivosti ili ne? Kada bi postojala jasnija zakonska uputstva, terapeutove odluke bile bi lakše. U njihovom odsustvu, jedan od naèina na koje neki autori pokušavaju da reše ovo pitanje jeste putem procenjivanja u kom su stepenu situacije povezane sa AIDS-om sliène Tarasofovoj situaciji (Gray, Harding, 1988, Melton, 1988, Schlossberger, Hecker, 1996). Tako, oni razmatraju pitanja da li je nezaštiæen seks "trenutna opasnost", koji je rizik HIV infekcije u svakom sluèaju nezaštiæenog seksa i, konaèno, da li žrtvu možemo identifikovati. Zakljuèak je da u svakoj nejasnoj situaciji terapeuti moraju biti voðeni klinièkom senzitivnošæu i konsultovati iskusnije kolege ili pravnike.







Poslednjih godina javlja se, takoðe, živa debata u vezi validnosti seæanja u vezi deèjeg zlostavljanja kojeg se osoba ne seæa i koje se tek posledièno dedukuje unutar psihoterapijskog tretmana. Odreðen broj autora tvrdi da su seæanja do kojih dolazi usled psihoterapijskog postupka vrlo nepouzdana i da psihoterapeuti mogu biti odgovorni za njihovu implantaciju - neki od roditelja optuženih za zlostavljanje podigli su optužbe protiv psihoterapeuta koji su tretirali njihovu decu i dobili postupak na sudu. (Karasu, 1996, Knapp, 2001). Razlozi za postojanje zakona jesu da dobrobit deteta (ili odraslog) prevaže nad poverljivošæu i da dobiti kompenzuju potencijalnu povredu naèinjenu terapijskom odnosu. Ipak, da li dobiti prevažu nad







povredom ili ne neki autori još uvek smatraju otvorenim empirijskim pitanjem na koje nije lako odgovoriti (Melton i sar., 1995). U razmatranjima zaštiæujuæe privilegije nasuprot javnog dobra javlja se i izvesna zabrinutost u vezi funkcije socijalne kontrole koja je definisana i podržana zakonskim obavezama (Gurevitz, 1977). Karasu (Karasu, 1996) piše da je terapeut moralno i zakonski stavljen u izuzetno tešku poziciju. On može biti optužen ne samo stoga što nije uspeo da upozori potencijalno ugroženu stranu veæ i zbog remeæenja privatnosti i "kaljanja liènosti" ako se potencijalna opasnost ne materijalizuje. Istovremeno, lojalnost procesu tretmana je pod rizikom; terapeut može izgubiti klijenta koji se oseæa izdatim onda kada mu je terapija najpotrebnija. Kada je u pitanju potencijalno suicidalni klijent javljaju se, takoðe, mnoga dijagnostièka (da li je suicid bolest?), terapijska i filozofska pitanja sa etièkim implikacijama. Najsnažniju i najobuhvatniju kritiku zakonskih ogranièenja poverljivosti ponudili su poznati psihoanalitièar Bolas i pravnik Sandelson (Bollas, Sundelson, 1995) u zajednièki pisanoj knjizi koja je izazvala mnogobrojna reagovanja. Po njihovom mišljenju, zakonska ogranièenja poverljivosti sporna su iz više razloga:







po mišljenju forenzièkih struènjaka predviðanja su nepouzdana tako da su zakonski zahtevi za obaveštavanjem neosnovani; nasilni klijenti, znajuæi za terapeutovu obavezu da informiše, ne dolaze na







tretman, ne prièaju o svojim namerama itd.; tretmani svih drugih osoba takoðe su ošteæeni jer se javljaju uveæani problemi u vezi izveštavanja o destruktivnim aspektima liènosti;







terapeuti postaju previše anksiozni zbog moguæih zakonskih sankcija i devalviraju klinièko suðenje – i kada treba i kada ne treba ukljuèuju







medikamentoznu terapiju, hospitalizaciju itd.;







mere koje se poduzimaju ne èine nikog potpuno sigurnim – policija èesto tvrdi da je nesposobna ili da ne želi da deluje pre nego što se stvarni kriminalni èin desio;







kako razlièite grupe podižu zahtev za zaštitom, nastaje ozbiljna erozija poverenja kod svih potencijalnih ili aktuelnih klijenata i psihoterapeut, u krajnjem, ne predstavlja ništa više od produžetka pravosudnog sistema.







Kakav zakljuèak možemo izneti? Èini se najpre taj da je pitanje zakonskog regulisanja terapeutove obaveze u vezi destruktivnog i autodestruktivnog èina izuzetno kompleksno. Ukoliko smatramo da je zbog znaèaja i ireverzibilnosti posledica ipak znaèajno uvesti zakonske regulative u vezi ovih pitanja prethodna diskusija nas ipak upozorava saznanjima o negativnim posledicama – tj. strašnim







paradoksom da zakonska "obaveza da se štiti", ukoliko je poznata javnosti, smanjuje verovatnoæu da æe nasilni klijenti doæi po pomoæ, prièati o svojim namerama itd. Ukoliko nam je bliži stav da takvih zakona ne treba da bude obavezni smo, ipak, da sledimo mere kojima æemo u razlièitim situacijama uspeti da smanjimo verovatnoæu potencijalnog nasilja nad sobom ili drugim. Zbog svoje složenosti, zakonske regulative predstavljaju pitanje u èije bi rešavanje trebalo ukljuèiti veliki broj psihoterapeuta kao i struènjaka drugih profesija buduæi da psihoterapeuti nisu jedini koji imaju potrebno znanje ili pravo da zakljuèuju o ovim ozbiljnim stvarima.

ZAKLJUÈAK








Poverljivost ima izuzetno znaèajnu ulogu u razvoju produktivnog odnosa terapeuta i klijenta i predstavlja istovremeno etièko i, u mnogim zemljama, zakonsko pitanje. Iako neophodna, ne može se smatrati apsolutnom. Parafrazirajuæi biblijsku maksimu - za sve postoji vreme, vreme kada treba æutati i vreme kada treba govoriti. U nekim sluèajevima terapeuti neadekvatno izlaze na kraj sa 4 Slovenko (Slovenko, 1976) dodaje da obaveštavanje potencijalne žrtve može dovesti do toga da tokom beskonaènog perioda živi pod ekstremnom anksioznošæu koja sama po sebi može indukovati mentalne probleme i da zastrašena porodica može nauditi klijentu da bi izbegla da joj se naudi. Knap (Knapp, 2001) navodi i sluèaj u kome je žrtva ignorisala upozorenja da izbegava svog mladiæa i posledièno bila ubijena.








Poverljivost u ps znaèajnim konfliktom izmeðu potrebe za poverljivošæu i potrebe za njenim ogranièavanjem te otkrivaju ono što treba da ostane poverljivo ili sakrivaju ono što treba da bude reèeno. Uvek kada smo u dilemi da li da otkrijemo neke informacije ili ne neophodno je da sledimo niz preporuka koje su naznaèene kao što su, na primer, preispitivanje razlièitih moguænosti i posledica odreðenih akcija, korišæenje konsultacija itd. Kada je u pitanju dilema da li klijenta treba obavestiti o ogranièenjima poverljivosti odmah na poèetku ili onda kada se ova potreba u tretmanu javi odgovor, za sada, zavisi od opredeljenja terapeuta, vrste terapije kojom se bavi i teorije tehnike koja joj leži u osnovi. Konaèno, kada je u pitanju dilema da li ogranièenja poverljivosti treba da postanu zakonom regulisana na naèin na koji su to uradile mnoge zapadne zemlje sigurno je jedino to da se radi o pitanju u èije bi rešavanje trebalo ukljuèiti veliki broj psihoterapeuta kao i struènjaka drugih profesija.